南都訊 洗澡沖涼時(shí)煤氣罐爆炸,，年過五旬的廣東男子組全身95%體表面積被特重度燒傷,。怎么確保患者能夠救治存活,？怎么用剩下的5%健康肌膚,，移植、覆蓋被燒毀的體表部位,？怎么減少關(guān)節(jié)攣縮,、肢體疤痕影響對(duì)運(yùn)動(dòng)、生活的影響,？成了燒傷科專家碰到的一系列問題,。

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院燒傷科通過對(duì)一系列植皮方案進(jìn)行組合，膽大心細(xì)的在新冠肺炎疫情期間推進(jìn)最合適的治療舉措,。成功救治了兩名大面積特重度燒傷（燒傷面積超90%）患者,，不僅確保了患者存活，還盡力確保了患者的運(yùn)動(dòng),、容貌和對(duì)回歸社會(huì)的自信,。

沖涼時(shí)煤氣罐爆炸? 55歲男子燒傷面積達(dá)95%?

每一個(gè)燒傷患者都有一個(gè)悲痛的故事,，家住汕頭的老陳的意外也是如此。

今年55歲的他,，春節(jié)期間在家中浴室里沖涼時(shí),，煤氣罐突然爆炸,，泄露覆蓋在其體表的煤氣驟然產(chǎn)生高溫高壓，將其傷害得體無完膚,。

“當(dāng)時(shí)浴室的門窗都炸碎了,，我們馬上把他送到了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治?？蔁齻娣e達(dá)到95%,，且大部分是重度燒傷。在當(dāng)?shù)刈≡簬滋旌?，又轉(zhuǎn)到了廣州中山一院繼續(xù)治療”,，老陳的兒子向南都記者表示。

“老陳送來時(shí),，還伴有重度吸入性損傷,、創(chuàng)面膿毒血癥、感染性休克,、多器官功能不全,，情況十分危急。當(dāng)時(shí)正是廣州抗擊新冠肺炎疫情的初始階段,，醫(yī)院尚不具備核酸檢測(cè)能力,。我們只能在做好防護(hù)的情況下，為他提供治療,?！?老陳的主管教授朱家源表示。

大面積特重度燒傷患者的死亡率高,、傷殘率高,、并發(fā)癥多、病程長(zhǎng),、救治難度大,。在我國(guó)，超過70%的大面積燒傷患者,，有一半能搶救回來,。之后每增加1%的燒傷面積，死亡率將增加一倍,，超過90%的大面積燒傷患者,，救治成功的可能性僅為3%-5%，甚至更低,。尤其是50歲以上的病例,，鮮有報(bào)道。

缺血難手術(shù) 而大面切痂做到極少出血

多數(shù)的燒傷患者,，往往會(huì)伴隨有嚴(yán)重的吸入性損傷,。灼熱的烈火不僅毀損了傷者的體表皮膚，也隨著呼吸道進(jìn)入體內(nèi),，灼傷氣道,。

老陳同樣如此，而且有過吸煙史的他,，氣道的炎癥現(xiàn)象更加突出,。

“他入院時(shí)還是抗擊新冠肺炎的關(guān)鍵時(shí)段，前期的治療階段,，他有沒有感染新冠,，我們其實(shí)并不清楚,?！敝旒以幢硎荆瑹齻凭戎螆F(tuán)隊(duì)在做好防護(hù)的基礎(chǔ)上,，很及時(shí)的為老陳進(jìn)行了氣管切開,。每當(dāng)他呼吸不暢時(shí)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)還會(huì)為他翻身,，用俯臥位的身位,，幫助他恢復(fù)供氣。

大面積燒傷救治,，往往需要切除掉壞死皮膚,、血痂，這些東西往往會(huì)產(chǎn)生毒素,，人體吸收過多會(huì)帶來膿毒血癥等高致死性并發(fā)癥,。

但手術(shù)切除這些壞死組織，往往會(huì)帶來非常龐大的出血量,，傷者面臨著失血休克,、死亡的高風(fēng)險(xiǎn)。清除的壞死皮膚面積越大,，吸收毒素就越少,，但是清除面積越大，出血量就越大,。

一般來說如果清除全身面積1%的皮膚,，出血量則可達(dá)300毫升，像老陳這種情況，至少需要清除全身40%的皮膚,，出血量十分大,，易發(fā)生休克。

“手術(shù)期間受疫情影響,，廣州臨床用血異常緊張,，缺血給燒傷領(lǐng)域的治療又帶來了極大的影響?！敝旒以磮F(tuán)隊(duì)不得不再度創(chuàng)新治療方式,，在收治老陳的早期就對(duì)其進(jìn)行整體切痂，并且控制手術(shù)切除的深度,，有效控制術(shù)中出血,。

“切除了半數(shù)的燒傷體表部位的血痂，手術(shù)出血量控制在100毫升左右,，避免了出血型休克問題”,。

先“施肥”再“播種”? 組合中國(guó)植皮方案闖過難關(guān)

燒傷患者的救治,，回避不了植皮環(huán)節(jié),。可老陳95%的體表需要植皮,，能夠用于移植的健康肌膚僅5%,，如何解決這1:19的移植難題，又給治療團(tuán)隊(duì)帶來了新的課題,。朱家源教授和他的治療團(tuán)隊(duì)決定對(duì)現(xiàn)有燒傷植皮中國(guó)方案進(jìn)行拓展,、延伸、組合,，來解決這一難題,。

早在1985年，北京積水潭醫(yī)院的燒傷科前輩們就發(fā)明了微粒植皮法,，取傷者一部分的健康皮膚切割成芝麻粒大小,，像撒胡椒面一樣地均勻分布的“種植”在創(chuàng)面上，讓這些種子生長(zhǎng),，擴(kuò)大,，最后延伸到整個(gè)需植皮的區(qū)域?！斑@一方案的出現(xiàn),，大大提升了大面積燒傷患者的救治成功率,。但這個(gè)成功率依然偏低，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示為62%的水平,。但如果我們?cè)诓ト龇N子前,，先給這片區(qū)域‘施肥’，治療效果將更大幅度的提升”,。

朱家源教授提到的施肥,，正是中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院燒傷科團(tuán)隊(duì)獨(dú)創(chuàng)的Spray skin技術(shù)?！笆中g(shù)前,，從傷者的頭皮處取下一塊健康皮膚，取一部分進(jìn)行細(xì)胞分離,，然后將這些分離出來的皮膚細(xì)胞噴灑在陳先生的皮膚創(chuàng)面上,，這些皮膚細(xì)胞可以幫助移植過去的微粒皮膚長(zhǎng)得更大，移植后的成功率也會(huì)提高”,。

這項(xiàng)中山一院的“獨(dú)家秘籍”在2019年榮獲中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)一等獎(jiǎng),。將中山一方案組合國(guó)人創(chuàng)造的微粒植皮法，成功率將再增加30%,，達(dá)到92%的成功率,。

當(dāng)然在“播種”、“施肥”之后,，依然還是需要在傷者的體表覆蓋上一層遺體皮膚進(jìn)行保護(hù),，就如同蓋上一層保護(hù)膜,。這些來自“大體老師”遺體捐獻(xiàn)者的皮膚,，在治療的后程會(huì)自動(dòng)排斥。

精心設(shè)計(jì)的治療方案,，發(fā)揮了1+1＞2的功效,。4個(gè)多月之后，曾經(jīng)體無完膚的老陳,，恢復(fù)良好,，接近出院。

不僅要救活? ?康復(fù)提前介入讓患者更好回歸社會(huì)

燒傷患者往往因容貌,、行動(dòng)能力的改觀而產(chǎn)生心理問題，大面積的燒傷帶來的組織攣縮又會(huì)導(dǎo)致畸形,、運(yùn)動(dòng)能力的喪失,。這些，救治團(tuán)隊(duì)提前就給予了關(guān)注，并組織專業(yè)人士介入解決,。

康復(fù)醫(yī)學(xué)科陳少貞教授帶領(lǐng)的燒傷康復(fù)團(tuán)隊(duì),，在老陳入院的早期就通過體位的擺放來克服攣縮問題。謝肖霞帶領(lǐng)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)也及時(shí)介入,，加強(qiáng)肺部康復(fù),、肢體功能鍛煉。

陳少貞表示,，傳統(tǒng)的康復(fù)理念是等到燒傷患者手術(shù)后,，在皮膚出現(xiàn)疤痕、攣縮,，影響了功能,，康復(fù)科醫(yī)生才會(huì)介入。而新的康復(fù)理念,，則是從病人手術(shù)前就開始進(jìn)行康復(fù)干預(yù),，到手術(shù)中、手術(shù)后全程跟進(jìn),?！盎颊咴谑中g(shù)前如果能把肢體擺放到正確的體位，那么將來出現(xiàn)某些功能障礙,，如不能肩外展等幾率會(huì)大幅降低,，這就是康復(fù)的功勞?！?/span>

傷后一個(gè)月,，陳先生的四肢、軀干創(chuàng)面已大部分愈合,，能進(jìn)行一些基本的日常生活活動(dòng)及下地行走鍛煉,。患者的精神面貌及心理狀態(tài)也得到了有效改善,，能積極面對(duì)特重度燒傷所造成的突如其來的變故,。

在燒傷外科治療團(tuán)隊(duì)、護(hù)理團(tuán)隊(duì)以及康復(fù)醫(yī)學(xué)科燒傷康復(fù)團(tuán)隊(duì)的共同努力,，經(jīng)過三個(gè)多月夜以繼日的奮戰(zhàn),，陳先生和另一位病友終于成功治愈、康復(fù)出院,。

采寫? 南都記者王道斌 通訊員彭福祥 梁嘉韻? 通訊員供圖?

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2020-06-03